Tiotusentals britter smittades med hepatit eller hiv. 3 000 dog. Men myndigheterna ignorerade varningarna, och försökte sedan mörklägga skandalen.
Mest läst i kategorin
Det har domaren Brian Langstaff kommit fram till i en sex år lång utredning.
“Skalan på det inträffade är fruktansvärd”, skriver Langstaff i sin rapport.
“Jag måste dra slutsatsen att det till stora delar, dock inte helt, skulle ha kunnat undvikas”.
Via blodtransfusion
Smittorna spreds via blodtransfusioner med smittat blod i den brittiska allmänvården, NHS, från 1970-talet fram till tidigt 1990-tal.
Virusen kom in i systemet från smittade blodgivare i främst USA – plasma som sedan importerades till Storbritannien på grund av inhemsk brist.
Rön om hur plasman kunde göras ofarlig genom upphettning ignorerades, synbarligen av kostnadsskäl, enligt Langstaffs utredning.
Makthavare försökt förstöra bevis
Och när skandalen var ett faktum försökte makthavare i åratal förstöra bevis.
“När man tittar på reaktionen från NHS och staten som helhet, så blir svaret på frågan: ‘mörklades detta?’ – att så var fallet”, skriver Langstaff.
Hans utredning tillsattes först 2017, av premiärminister Theresa May, efter hårt tryck från offer, anhöriga och i medier.
Storbritanniens premiärminister Rishi Sunak säger att han verkligen är ledsen över det som skett, rapporterar AFP.
Jag vill framföra en uppriktig och otvetydig ursäkt för den här hemska orättvisan, säger han.
Ämnet får nu ett efterspel i form av ett kompensationspaket som väntas uppgå till många miljarder pund. Det presenteras av den brittiska regeringen i morgon, tisdag.